così cambia la sanità territoriale

L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali ha pubblicato le linee di indirizzo tecniche per l’organizzazione delle équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità. Il documento traduce in indicazioni operative i requisiti previsti dal Decreto ministeriale 77 del 2022 per la riforma dell’assistenza territoriale, iniziativa che si inserisce nel percorso di attuazione delle riforme sostenute dagli investimenti del PNRR.

L’obiettivo dichiarato è la creazione di modelli organizzativi capaci di migliorare la qualità delle cure e la vita della popolazione attraverso una sanità più connessa.

«Tecnologia e organizzazione viaggiano insieme, se si vuole realizzare davvero un’innovazione strutturale» puntualizza direttore generale di Agenas, Angelo Tanese.

La funzione delle Case della Comunità

Le Case della Comunità rappresentano il fulcro della trasformazione dell’assistenza primaria in Italia: fungono da luoghi di prossimità dove medici e mediche di medicina generale, pediatri di libera scelta, personale infermieristico, specialisti e assistenti sociali lavorano insieme per garantire una presa in carico integrata della persona.

Quando entrano in funzione, le Case della Comunità devono erogare servizi di cure primarie attraverso équipe che condividono responsabilità e percorsi assistenziali. Di fatto, dovrebbero costituire il punto di raccordo tra i bisogni di salute delle persone e le risorse del territorio, offrendo risposte coordinate a patologie croniche e bisogni sociali complessi.

La composizione dell’équipe a geometria variabile

Il modello organizzativo proposto si basa su una struttura flessibile definita a geometria variabile. Si distingue un nucleo di lavoro stabile composto dal medico di assistenza primaria o dal pediatra, dall’infermiere, dall’assistente sociale e dal personale amministrativo. Questa équipe di base rappresenta l’unità minima necessaria per il funzionamento del servizio.

A questo nucleo si affianca l’équipe allargata, che coinvolge figure sanitarie e sociali aggiuntive in base alle necessità specifiche dell’utente. Tra queste figurano medici specialisti, psicologi, farmacisti, ostetriche e professionisti della riabilitazione.

Il coordinamento dell’équipe può prevedere una leadership verticale della CdC, attuata direttamente dal direttore di distretto e attraverso il responsabile organizzativo e, ove previsto dalle regioni, con un coordinamento operativo della CdC. Oppure la leadership della singola équipe, orizzontale e condivisa, non centrata su una figura unica, ma distribuita in base alle competenze e alle responsabilità.

Il superamento del modello di lavoro isolato

La riforma promuove un cambiamento nelle modalità di esercizio della professione sanitaria, superando la logica dell’operatore che agisce isolatamente. All’interno delle Case della Comunità il lavoro non avviene più in serie, con professionisti che intervengono uno dopo l’altro, ma in parallelo e in modo intrecciato. La qualità dell’assistenza, cioè, dipende sempre più dalla capacità di lavorare in rete, condividere informazioni e coordinare gli interventi lungo tutto il percorso di cura.

Questa relazione reciproca permette di superare i limiti d’azione dei singoli esperti attraverso uno scambio costante di competenze. Il direttore di Agenas sottolinea la portata di questa trasformazione evidenziando che le Linee di indirizzo rappresentano un tassello di una strategia più ampia con cui Agenas accompagna le Regioni nella trasformazione del Servizio sanitario nazionale. «Il nostro compito è fare in modo che le riforme si traducano in modelli organizzativi concreti, capaci di migliorare la qualità dell’assistenza e la vita delle persone».

Innovazione digitale e strumenti di integrazione

L’attuazione operativa delle équipe richiede l’adozione di strumenti tecnologici e organizzativi specifici. La telemedicina, l’intelligenza artificiale e il Fascicolo Sanitario Elettronico sono pilastri fondamentali per favorire la condivisione tempestiva dei dati tra i professionisti.

Lo strumento principale per la gestione del paziente è il Progetto Assistenziale Individuale, che coordina le azioni sanitarie e sociali attorno alle necessità del singolo. L’efficacia di questo modello viene monitorata attraverso indicatori qualitativi e quantitativi che misurano l’impatto delle cure e la soddisfazione dell’utente. L’innovazione, come precisato da Tanese, punta a «una sanità più connessa, che mette a sistema dati, competenze e organizzazione per sostenere le decisioni, integrare i percorsi di cura e offrire ai cittadini servizi sempre più efficaci e vicini ai loro bisogni».

Per questo l’implementazione delle nuove infrastrutture rese possibili dal PNRR, chiarisce Tanese riferendosi a Fascicolo Sanitario Elettronico, telemedicina, IA, Portale della Trasparenza, «deve essere combinata on l’introduzione di nuove soluzioni organizzative e nuove modalità di esercizio della professione medica e sanitaria».

Esempi d’uso da parte della popolazione

L’accesso ai servizi della Casa della Comunità varia, ovviamente, in base al bisogno specifico della persona. Un uomo con fattori di rischio cardiovascolare, per esempio, può essere intercettato dall’infermiere di famiglia durante un’attività domiciliare e successivamente indirizzato a gruppi di cammino coordinati dalla struttura per migliorare lo stile di vita, proponendo un intervento di promozione dell’attività fisica come misura preventiva.

In caso di piccoli problemi acuti, come una ferita non complicata o stati febbrili, l’utente può presentarsi direttamente o chiamare il numero 116117 per ricevere una medicazione o una visita medica programmata in giornata.

Le persone anziane che vivono sole o in condizioni di fragilità socioeconomica trovano supporto al Punto Unico di Accesso, dove l’assistente sociale attiva interventi di assistenza domestica o contributi economici. Per i pazienti affetti da patologie croniche come il diabete, la struttura garantisce controlli periodici programmati attraverso un infermiere case manager che coordina gli specialisti ed esegue il monitoraggio dei parametri clinici.

Curare vicino casa

«La Casa della comunità rappresenta un passaggio concreto nella trasformazione del sistema sanitario regionale: una sanità più vicina alle persone, fondata sulla prevenzione, sulla presa in carico della cronicità e sull’assistenza territoriale e domiciliare». Proprio ieri, l’assessore regionale alla Salute Riccardo Riccardi, intervenendo all’inaugurazione della nuova Casa della comunità di Tarcento (Friuli Venezia Giulia), ha ribadito così il ruolo delle Case di Comunità.