Una ricerca italiana esplora le differenze tra linee guida internazionali con l’obiettivo di definire strategie preventive, integrate e adattabili alla reale organizzazione dei sistemi sanitari
L’obiettivo della ricerca italiana pubblicata su Oral è stato quello di chiarire, alla luce delle più recenti evidenze disponibili, come ottimizzare la prevenzione della medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) nei pazienti sottoposti a terapia con bone-modifying agents a basso dosaggio (LD-BMA), affrontando le principali criticità cliniche e organizzative. In particolare, il lavoro intende confrontare i modelli preventivi proposti da diversi documenti internazionali di consensus, per identificare strategie pragmatiche utili nella pratica odontoiatrica quotidiana.
Metodi
- Lo studio si configura come un commentary critico che mette a confronto quattro principali position paper internazionali: AAOMS 2022, SIPMO–SICMF 2020/2024, Chinese Expert Consensus 2024 e SIOT–SIdP 2023.
L’analisi è stata condotta attraverso quattro quesiti clinico-operativi:
- Definizione dei pazienti a rischio.
- Timing della valutazione odontoiatrica.
- Rapidità di implementazione delle misure preventive.
- Ruolo degli strumenti di screening orientati al prescrittore.
Tale confronto è stato ulteriormente sintetizzato mediante un’analisi SWOT delle strategie di prevenzione.
Risultati
Uno dei risultati più rilevanti emersi riguarda l’elevata eterogeneità dei modelli preventivi adottati a livello internazionale. Nei pazienti trattati con LD-BMA, l’incidenza di MRONJ risulta inferiore all’1% e con una latenza più lunga rispetto alle terapie ad alto dosaggio, elemento che contribuisce all’incertezza clinica in merito al timing e alla necessità di interventi odontoiatrici preventivi.
La definizione stessa di paziente “a basso dosaggio” appare non univoca. Mentre il modello AAOMS adotta un approccio centrato sulla patologia, distinguendo tra pazienti osteoporotici e oncologici, il documento SIPMO–SICMF propone una stratificazione basata su dose e regime farmacologico, includendo anche pazienti oncologici senza metastasi trattati per perdita ossea indotta da terapia oncologica. Questo approccio viene definito dagli autori come un “avanzamento concettuale”, poiché supera la distinzione tradizionale tra pazienti oncologici e non oncologici, privilegiando il dosaggio, la farmacodinamica e la farmacocinetica come fattori guida del rischio.
Sul piano del timing della valutazione odontoiatrica, emergono divergenze ancora più marcate. AAOMS suggerisce che “l’ottimizzazione della salute orale può avvenire in concomitanza con la terapia anti-riassorbitiva”, ridimensionando l’obbligatorietà di una bonifica pre-terapia. Al contrario, il consenso cinese propone un modello ad alta prevenzione, raccomandando una valutazione completa pre-trattamento indipendentemente dal dosaggio.
Il modello SIPMO–SICMF introduce invece un elemento di forte rilevanza clinica: una finestra temporale di sei mesi dall’inizio della terapia per completare la valutazione odontoiatrica, a condizione che non siano presenti condizioni urgenti. Gli stessi autori precisano che “non si tratta di attendere sei mesi, ma di non superare questo tempo senza intercettazione odontoiatrica”, sottolineando la natura organizzativa, e non biologica, di tale soglia.
Un ulteriore risultato chiave riguarda il concetto di efficacia reale della prevenzione. La semplice visita odontoiatrica non è considerata sufficiente: “la domanda clinicamente rilevante non è quando viene programmata la visita, ma quanto rapidamente essa si traduce nella risoluzione dei fattori di rischio”. In questo contesto, emerge chiaramente che molte MRONJ post-estrattive derivano da infezioni pre-esistenti non trattate, più che da effetti diretti della chirurgia o del farmaco.
Infine, il ruolo degli strumenti di screening emerge come elemento innovativo. Il questionario proposto da SIPMO–SICMF consente di identificare precocemente i pazienti con “red flags” (dolore, sanguinamento, infezione, necessità chirurgica) e di prioritizzare l’invio odontoiatrico, spostando il paradigma da un modello temporale a uno basato sul rischio individuale.
Implicazioni cliniche
In primo luogo, viene definitivamente superato il concetto rigido di bonifica dentale pre-terapia applicato indistintamente a tutti i pazienti, che potrebbe portare ritardi nell’inizio della terapia antiriassorbitiva. Nei soggetti in terapia con LD-BMA, l’approccio deve essere modulato sul rischio individuale, tenendo conto di fattori sistemici, durata dell’esposizione farmacologica e condizioni orali.
In secondo luogo, l’odontoiatra è chiamato a ridurre i tempi tra diagnosi e trattamento delle condizioni a rischio, come malattia parodontale, infezioni endodontiche e elementi dentari non recuperabili. La prevenzione efficace consiste infatti nella rapida eliminazione dei trigger locali, piuttosto che nella mera valutazione diagnostica.
Assume, inoltre, un ruolo sempre più centrale la collaborazione interdisciplinare con il medico prescrittore. L’introduzione di strumenti di triage condivisi consente di ottimizzare i percorsi di cura, evitando sia ritardi nella terapia anti-riassorbitiva sia interventi odontoiatrici tardivi.
Infine, il modello suggerito sottolinea l’importanza di adattare le strategie preventive alle risorse disponibili e al contesto geografico, riconoscendo che l’accesso ai servizi odontoiatrici rappresenta un determinante cruciale nella prevenzione della MRONJ.
Conclusioni
La prevenzione della MRONJ nei pazienti in terapia con LD-BMA si sta evolvendo da modelli rigidi e temporalmente definiti verso approcci dinamici e personalizzati. Come evidenziato dai ricercatori, “la prevenzione sembra spostarsi da approcci basati sul calendario a strategie focalizzate sulla rapidità di applicazione delle misure di riduzione del rischio”.
Accanto ai fattori biologici e farmacologici, va considerata una dimensione quasi ‘casuale’ o di destino: il Paese in cui si nasce può influenzare in modo sostanziale la qualità della prevenzione, la tempestività dell’intercettazione dei fattori di rischio e, di conseguenza, l’esperienza vissuta della MRONJ.
In questo scenario, il modello SIPMO–SICMF appare quello più equilibrato e trasferibile nella pratica clinica, integrando fattori biologici, organizzativi e di accesso alle cure. La chiave del successo preventivo risiede nella capacità di trasformare rapidamente la valutazione odontoiatrica in azioni terapeutiche concrete e continuative.
Rimane tuttavia necessaria una validazione prospettica di questi modelli, poiché, come sottolineano gli autori, le attuali raccomandazioni derivano prevalentemente da di esperti piuttosto che da studi scientifici di evidenza elevata .
La sfida futura, concludono i ricercatori, sarà definire strategie sempre più precise e basate sull’evidenza per supportare il processo decisionale clinico degli odontoiatri.
Per approfondire, lavoro open access:
Autori: Giuseppina Campisi; Martina Coppini; Vittorio Fusco; Alberto Bedogni; Francesco Bertoldo; Rodolfo Mauceri
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