Alzheimer, FDA ok a terapia domiciliare di lecanemab

Alzheimer: la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato negli Stati Uniti un nuovo regime di somministrazione di lecanemab-irmb che permette di iniziare il trattamento direttamente a casa.

La novità non riguarda quindi il principio attivo ma il modo in cui i pazienti accederanno alla terapia. Lecanemab è infatti un trattamento già approvato per le fasi iniziali dell’Alzheimer, ma cambierà il percorso di cura: per la prima volta una terapia anti-amiloide può essere avviata senza ricorrere alle infusioni in ospedale o in un centro dedicato.

Quale l’impatto su pazienti e sistemi sanitari?

Cosa ha approvato la FDA

L’autorizzazione dell’FDA riguarda la formulazione sottocutanea di lecanemab sviluppato da Eisai e Biogen: il primo anticorpo anti-amiloide approvato dalla Food and drug administration che agisce contro la proteina beta amiloide che, accumulandosi nel cervello, forma le placche che hanno un ruolo chiave nella degenerazione del tessuto nervoso. Parliamo di disease-modifying therapies, terapie cioè in grado di intervenire sui meccanismi biologici alla base della malattia e di rallentarne la progressione, seppur moderatamente, se somministrate nelle fasi iniziali.

Fino a oggi i pazienti dovevano iniziare il trattamento con infusioni endovenose. Solo dopo 18 mesi era possibile passare alla formulazione sottocutanea di mantenimento. Con il via libera dell’FDA, questo schema cambia: la terapia può iniziare fin dal primo giorno mediante un autoiniettore che somministra due iniezioni da 250 mg, una volta alla settimana.

La decisione è stata presentata dalla stessa FDA come una “big news for patients with Alzheimer’s”, sottolineando la possibilità di gestire la terapia in autonomia oppure con il supporto di un caregiver.

L’indicazione terapeutica resta invariata: lecanemab-irmb continua a essere destinato ai pazienti con decadimento cognitivo lieve o demenza lieve dovuti alla malattia di Alzheimer e con presenza confermata di placche di beta-amiloide.

L’innovazione: la flessibilità del percorso terapeutico

Con la nuova approvazione il percorso terapeutico diventa più flessibile rendendo il trattamento più gestibile nella quotidianità dei pazienti e delle famiglie: riduce il peso logistico, limitando gli spostamenti verso i centri specializzati. Il paziente può infatti iniziare la terapia con la formulazione sottocutanea oppure con quella endovenosa, passare successivamente da una modalità all’altra scegliendo, insieme al personale medico di riferimento, la soluzione più adatta alle proprie esigenze cliniche e organizzative, pur mantenendo il monitoraggio, clinico e neuroradiologico, previsto per queste terapie.

«Si tratta di un’evoluzione assolutamente positiva», commenta Federica Agosta, responsabile dell’Unità di Neuroimaging delle malattie neurodegenerative dell’Ospedale San Raffaele di Milano e neurologa del Center for Alzheimer’s and Related Diseases, tra i primi centri europei ad aver introdotto le terapie anti-amiloide nella pratica clinica, in conformità al quadro normativo previsto dalla legge 648/96 e dal decreto ministeriale 11 febbraio 1997 (ne abbiamo parlato qui).

«Lecanemab è già approvato da FDA ed EMA e oggi disponiamo non solo dei risultati degli studi clinici ma anche di dati di pratica clinica e di follow-up fino a quattro anni. Sto rientrando da Londra, dal Congresso internazionale dell’Alzheimer Association, e qui abbiamo visto i dati di real world presentati dai colleghi americani, coreani, cinesi, giapponesi. Conosciamo quindi bene sia le caratteristiche del farmaco sia l’impatto organizzativo della sua somministrazione endovenosa» puntualizza Agosta, professoressa associata di Neurologia all’Università Vita-Salute San Raffaele.

L’impatto sul sistema sanitario

La decisione dell’FDA potrebbe avere conseguenze che vanno oltre la qualità di vita del singolo paziente.

Nel comunicato diffuso da Biogen ed Eisai, le aziende descrivono questa approvazione come un passo verso un accesso più semplice alle cure, ma evidenziano anche un cambiamento importante per i centri prescrittori. Ridurre la dipendenza dalle infusioni significa alleggerire il carico delle strutture dedicate e liberare risorse assistenziali.

La somministrazione domiciliare può ridurre la necessità di accessi ai centri infusionali, diminuire i tempi di preparazione e di somministrazione della terapia e preservare la disponibilità delle strutture per quei pazienti che continueranno a preferire o ad avere bisogno della formulazione endovenosa.

«L’infusione endovenosa comporta inevitabilmente un’organizzazione complessa», osserva Agosta. «Richiede l’ospedalizzazione del paziente per alcune ore, una poltrona infusionale dedicata e il coinvolgimento di personale infermieristico e medico. La possibilità di somministrarlo sottocute elimina la necessità di ospedalizzare il paziente e può essere effettuata a casa propria. Questo può ridurre in maniera significativa il carico logistico per i sistemi sanitari e ampliare l’accesso alla terapia» osserva Agosta.

E come si legge qui, in un contesto in cui stanno arrivando nuove terapie, la semplicità del percorso terapeutico può diventare un fattore sempre più rilevante accanto ai dati di efficacia clinica.

Lecanemab-irmb – annunciano Biogen ed Eisai – sarà disponibile sugli scaffali statunitensi a partire da agosto e rappresenta oggi la prima terapia anti-amiloide che consente la somministrazione domiciliare lungo l’intero percorso terapeutico, almeno negli Stati Uniti. Donanemab di Eli Lilly, altro anticorpo anti-amiloide, viene somministrato infatti per via endovenosa.

«Questa nuova prospettiva è di estremo interesse per il suo impatto economico (riduzione sostanziale dei costi) e per l’accessibilità al trattamento (somministrabile in sede domestica, senza necessità di accesso a centri infusionali). Tutto questo ha implicazioni di rilevo nell’indirizzare parte delle preoccupazioni organizzative che i sistemi sanitari nazionali stanno affrontando in merito all’utilizzo rimborsato del trattamento della malattia di Alzheimer con farmaci anti-amiloide» commenta Marco Bozzali, professore associato di Neurologia dell’Università di Torino e presidente della  Sindem, associazione autonoma aderente alla SIN per le demenze, riferendosi alla decisione di AIFA sulla (non) rimborsabilità a carico del Servizio sanitario nazionale dei due anticorpi monoclonali (lecanemab e donanemab) indicati per le fasi iniziali della malattia di Alzheimer.

Perché la FDA ha dato il via libera

La documentazione presentata all’agenzia regolatoria comprende dati provenienti da diversi studi clinici che hanno confrontato la formulazione sottocutanea con quella endovenosa.

E la somministrazione sottocutanea garantirebbe un’esposizione al farmaco equivalente a quella ottenuta con l’infusione endovenosa, con una capacità comparabile di rimuovere l’amiloide cerebrale. Anche il profilo di sicurezza risulta sostanzialmente sovrapponibile, compreso il rischio di eventi avversi, come le anomalie di imaging associate all’amiloide (ARIA) – emorragie ed edemi cerebrali – che continua a richiedere il monitoraggio con risonanza magnetica.

Una svolta per pazienti e caregiver

L’aspetto che ha raccolto il maggiore consenso riguarda il possibile impatto sulla vita quotidiana delle persone.

L’Alzheimer’s Association definisce l’approvazione un progresso che amplia le possibilità di scelta per pazienti e caregiver. La presidente e CEO Joanne Pike sottolinea che la disponibilità di modalità di somministrazione differenti permette di adattare meglio il trattamento alle esigenze individuali, mentre la responsabile scientifica Maria Carrillo osserva che la terapia domiciliare potrebbe ridurre alcuni degli ostacoli logistici che ancora limitano l’utilizzo delle terapie modificanti la malattia: si pensi alle persone che vivono lontano da un centro di infusione o che hanno problemi di mobilità. E contestualmente, ribadisce l’importanza di continuare a investire sia nell’innovazione terapeutica sia nella diagnosi precoce, affinché un numero crescente di persone possa beneficiare dei trattamenti innovativi.

Anche l’Alzheimer’s Drug Discovery Foundation interpreta il provvedimento come un punto di svolta. Howard Fillit, cofondatore e direttore scientifico emerito della fondazione, afferma che per la prima volta pazienti e caregiver dispongono di una reale possibilità di scelta nella modalità di somministrazione di una terapia anti-amiloide. Mentre la direttrice scientifica Laura Nisenbaum evidenzia che innovazioni di questo tipo – che migliorano l’accesso alle terapie – saranno determinanti anche in prospettiva, quando l’Alzheimer potrà essere trattato con combinazioni di diversi farmaci e approcci sempre più personalizzati.

Le questioni aperte

La nuova approvazione non modifica il dibattito che accompagna le prime terapie anti-amiloide. La decisione della FDA interviene infatti sull’accessibilità della terapia, non sulle sue indicazioni né sul suo profilo beneficio-rischio.

Lecanemab è stato il primo anticorpo monoclonale a dimostrare un rallentamento statisticamente significativo della progressione della malattia, ma resta aperta la discussione sull’entità del beneficio clinico per i pazienti e sul rapporto tra efficacia e sicurezza nella pratica quotidiana. La necessità di selezionare accuratamente i candidati al trattamento e di monitorare il rischio di eventi avversi continua infatti a rappresentare uno degli aspetti centrali della gestione clinica. Su questi fattori fa leva la decisione della Commissione scientifica economica (CSE) dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) che, al momento, ritiene che non ci siano i requisiti minimi per l’ammissione alla rimborsabilità da parte del Servizio sanitario nazionale.

«La possibilità di somministrare lecanemab per via sottocutanea rappresenta certamente una notizia positiva, perché può ridurre il carico organizzativo sui servizi sanitari e, allo stesso tempo, migliorare la qualità di vita del paziente, che potrebbe gestire la terapia con maggiore autonomia. Tuttavia, il confronto con gli Stati Uniti va fatto con cautela: lì il farmaco è già in uso, mentre in Italia siamo ancora in attesa delle valutazioni regolatorie e non sappiamo se e con quali modalità queste terapie saranno autorizzate» commenta Pasquale Palumbo, presidente della Società delle Scienze Neurologiche Ospedaliere (SNO) e direttore del Dipartimento delle specialistiche mediche e della Neurologia di Prato.

Il tema della sostenibilità è centrale. «Questi trattamenti richiedono diagnosi accurata, selezione dei pazienti, controlli radiologici e monitoraggio degli effetti collaterali. Allo stesso tempo, però, stanno cambiando anche gli strumenti diagnostici: la disponibilità di esami ematici come la p-tau217 (esame del sangue che rileva una proteina legata alla malattia di Alzheimer e fornisce importanti indizi sul rischio futuro di sviluppare l’Alzheimer, secondo una nuova ricerca presentata ieri a Londra, ndr), può rendere meno invasivo e meno costoso individuare i pazienti da avviare ad approfondimenti, alleggerendo almeno in parte il carico sul sistema. Come SNO – puntualizza Palumbo – riteniamo che gli ospedali italiani e le équipe neurologiche siano in grado di affrontare questa sfida. I medici ospedalieri non si sono mai tirati indietro quando si è aperta la possibilità di curare meglio pazienti che fino a ieri avevano poche prospettive terapeutiche. È chiaro che serviranno percorsi organizzati, criteri appropriati e risorse adeguate, ma non possiamo limitarci a dire che il sistema non è pronto».

In attesa della decisione definitiva dell’AIFA, Palumbo si dichiara fiducioso in merito al fatto «che queste opzioni possano essere valutate con equilibrio, tenendo insieme efficacia, sicurezza, sostenibilità e diritto dei pazienti all’innovazione. Il rischio, altrimenti, è paradossale: avere strumenti diagnostici sempre più precoci e accessibili, capaci di dire a una persona che molto probabilmente ha una malattia di Alzheimer, senza poter poi offrire alcuna concreta prospettiva terapeutica. Sarebbe una sconfitta per il paziente, per la famiglia, per il medico e per l’intero sistema sanitario».

Agosta, in merito alla discussione sulla rimborsabilità non ancora conclusa in Italia, ricorda che le aziende che producono i due farmaci e le società scientifiche stanno cercando un ulteriore confronto con la Commissione scientifica ed economica di Agenzia italiana del farmaco per verificare la possibilità di garantire la rimborsabilità almeno ai pazienti con il miglior rapporto beneficio-rischio e definire, quindi, i criteri di selezione per un impiego appropriato e sostenibile di queste terapie.

«Il tema della sostenibilità economica pesa inevitabilmente nella valutazione, perché si tratta di farmaci costosi destinati a una popolazione potenzialmente molto ampia».

Ed evidenzia, in merito alla terapia domiciliare, la necessità di organizzare diversamente il monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente: «gli accessi periodici in ospedale per l’infusione rappresentano anche un’occasione per verificare l’eventuale comparsa di sintomi o segni che potrebbero essere campanello d’allarme per gli effetti collaterali. Con la somministrazione sotto cute a casa, è necessario che questa sorveglianza venga implementata in altro modo, a distanza. Fermo restando che, a prescindere dalla modalità di somministrazione, il paziente deve fare le dovute risonanze che consentono di rilevare le anomalie da imaging correlate all’amiloide (ARIA)».

Una settimana cruciale per Biogen

L’approvazione FDA della somministrazione sottocute di lecanemab arriva mentre Biogen è sotto i riflettori anche per un’altra notizia.

All’Alzheimer’s Association International Conference l’azienda ha presentato i risultati dello studio di fase 2 sul candidato anti-tau diranersen, sviluppato insieme a Ionis Pharmaceuticals. Stando ai dati comunicati da Biogen, si riscontrerebbe una significativa riduzione della proteina tau e segnali incoraggianti sul rallentamento del declino cognitivo. L’analisi di STAT invita però alla prudenza, ricordando che sarà lo studio di fase 3 a stabilire se questi risultati potranno tradursi in un nuovo trattamento efficace a disposizione dei pazienti.